BUTLLETA D'INSCRIPCIÓ

Nom i cognoms: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adreça: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Codi postal: . . . . . . . Població: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DNI: . . . . . . . . . . . . . Telèfon: . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . .
C/C: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Confessió religiosa:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Professió:  . . . . . . . . . . . . . . . . . Idiomes:  . . . . . . . . . . . . . . . . . .

QUOTA ANY

    * Normal ..........................................            45     €
    * D'estudiant ....................................            15    €
    * A fixar pel mateix interessat .........       _____  €

Sr. director del Banc/Caixa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prego que fins a nou avís atengui els rebuts que presentarà l'ACAT amb càrrec al meu cte./ct. o llibreta.

Entitat   Oficina   Control   Núm. Compte            
. . . . . .     . . . . .   . . . . . .   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 

Signatura i data